Community Vaccination Request Form

SVMC-Imperial Ambulance Community Vaccination Request Form / Formulario de Solicitud de Vacunación Comunitaria

Thank you for your interest in partnering with Sierra View Medical Center-Imperial Ambulance to increase access to COVID-19 vaccinations in the South Valley (South County area of Tulare County including Porterville and surrounding communities).

Learn more at www.sierra-view.com/COVIDvaccines. For other questions about Sierra View's vaccination efforts, please contact Alida Verduzco Silva (AVerduzcoSilva@sierra-view.com).

Request Process:

Please provide additional information about the event you wish to feature COVID-19 vaccinations at. We request at least 30-day notice for any event request.
We will review your request and get back to you with a response indicating whether we can support your vaccination request.

Gracias por su interés en asociarse con Sierra View Medical Center-Imperial Ambulance para aumentar el acceso a las vacunas COVID-19 en el área de Porterville y sus alrededores (área del sur del condado de Tulare).

Proceso de Solicitud:

Por favor proporcione información adicional sobre el evento en el que desea que ofrezcamos las vacunas contra el COVID-19. Solicitamos al menos 30 dias de anticipación antes de un evento para permitirnos prepararnos.
Revisaremos su solicitud y nos comunicaremos con usted con una respuesta indicando si podemos respaldar su solicitud de vacunación

Aprenda más visitando www.sierra-view.com/vacunasCOVID. Si tiene otras preguntas sobre los esfuerzos de vacunación de Sierra View, comuníquese con Alida Verduzco Silva (AVerduzcoSilva@sierra-view.com).

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Event Title / Título del Evento*

Event Date and Start Time / Fecha de Evento y Hora de Comienzo*

Event Location / Ubicación del Evento*

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Event Description / Descripción del Evento*

Tell us more about this event. / Cuéntennos más sobre este evento.

Other Partners or Participants / Otros Socios o Participantes*

Please list any other community partners involved, if applicable. Are other community partners or organizations involved? / Por favor haga una lista de otros socios comunitarios que este involucrados con este event, si los hay.

Is this a new event? / ¿Es este un evento nuevo?

Yes / Si No / No

Indoor or Outdoor Event / Evento Adentro o Afuera

Indoor / Adentro Outdoor / Afuera

What type of event is this? / ¿Qué tipo de evento es este?

Electricity / Electricidad - Copy

Yes No

Will there be electricity available at the event? / ¿Habrá electricidad disponible en el evento?

Internet Access / Accesso a Conexión de Internet

Yes No

Will there be an internet connection provided? / ¿Se proporcionará una conexión a Internet?